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■ご注文商品 例)開店祝い-A1 720ml     数量:1
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■ご注文者様 ※2回目以降の方、変更がなければお名前とTELだけでもOKです。
お名前:  例)山田 太郎
ふりがな:  例)やまだ たろう
ご住所: 例)782-0032 ↓※マンション名等略さずお願いします

例)高知県香美市土佐山田町西本町1丁目4-5 (有)富士屋
TEL: 例)0887-53-2371
FAX: 例)0887-53-4468
E-mail: 例)fujiya@tosashu.com
※メールアドレスをお持ちで無い方は入力不要です(ケータイアドレス可)
※但し、お支払方法で「クレジットカード決済」をご希望の場合は、メールにて
お手続きのご案内をいたしますので、必ずメールアドレスをご入力ください。

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■日時指定等 ※日時指定のない場合は最短でお届けしますので、
 お急ぎの場合は指定されない方が早く届くことが多いです。
到着日指定: 例)12/5 ※余裕を持った指定をお願いします。
時間帯指定:

■備考 当店へ、ご注文に関する連絡事項等がありましたらご入力ください。
 

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